Медициналық сақтандырудың міндеті мен жүйесін білесің бе?

Сайт Әкімшілігі - 12.11.20191142

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінің іске қосылуына екі ай қалды. Реформаға дайындық жұмыстарының жүріп жатқанына бірер жылдың жүзі болса да, жаңа жүйеге қатысты сұрақ әлі де көп. Келесі жылдан бастап медициналық көмек қалай көрсетіледі? Ем-домның қайсысы тегін, қай түрі тек сақтандырылған тұрғындарға көрсетіледі? Көптің көкейінде жүрген осы және өзге де сұрақтарды «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Алматы филиалы өкілдеріне қойған едік.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру дегеніміз не?

Азаматтар, жұмыс берушілер мен мемлекеттің ортақ жауапкершілігіне негізделген жүйе халықты қолжетімді медициналық көмекпен қамтамасыз етуге бағытталған. Кез келген адам төлеген жарнасының мөлшеріне қарамастан, медициналық көмекті қажетінше ала алады. Қазақстан енгізіп отырған жүйенің «әлеуметтік» аталуы да сондықтан.

Сақтандыру кімдерге арналған?

Бұл – елімізде тұратын барлық азаматтарға арналған жүйе. Мамандар болжамынша, 2020 жылы халықтың 95 пайызы сақтандырумен қамтылуы тиіс. Олардың қатарында жеңілдігі бар 15 санатқа жататын 11 миллионға жуық адам, жұмыс істейтін азаматтар, жеке кәсіпкерлер, бірыңғай жиынтық төлем төлеушілер (БЖТ) бар. 700 мыңнан астам адам статусы анықталмаған – өзін-өзі жұмыспен қамтығандар санатында. Олар шамамен жалпы халықтың 5 пайызы болады. Жалпы, әлемде халықты жаппай қамтыған бірде-бір сақтандыру жүйесі жоқ. Мәселен, сақтандыру жүйесінің іске қосылғанына ондаған жыл өткен Америка Құрама Штаттарында 40 миллионға жуық адам мүлдем сақтандырылмаған.

Сақтандыру жарнасын қалай төлейміз?

Медициналық сақтандыру жүйесі Қазақстанда 2017 жылы іске қосылған болатын. Сол жылы шілде айынан бастап жұмыс берушілер мен жеке кәсіпкерлер, азаматтық-құқықтық келісімшарт негізінде еңбек ететін тұлғалар жарна аударуға міндеттелді. Осының ішінде жұмыс берушілерден басқасы 2018-19 жылдары сақтандыру төлемдерін төлеуден босатылды. 

Жұмыс берушілер 2019 жылы қарамағындағы жұмыскер жалақысының 1,5 пайызы мөлшерінде жарна аударады. Бірақ ақша жұмыскердің табысынан емес, жұмыс берушінің өз қаражаты есебінен төленеді. Қарамағында жұмысшылары бар жеке кәсіпкерлер де жарнаны осы тәртіп бойынша аударады. Азаматтардың қалған санаттары 2020 жылдан бастап жарна аудара бастайды. Атап айтқанда, жұмыс істейтін азаматтар табысының 1 пайызын төлейді. Ал жұмыс беруші әр жұмысшы жалақысының 2 пайызы көлемінде жарна аударады. Мемлекет әлеуметтік жағынан аз қорғалған 15 санатты сақтандырады.

Жеке кәсіпкерлер 2020 жылдан бастап 1,4 ең төменгі жалақының 5 пайызын аударады. Азаматтық-құқықтық келісімшарт негізінде еңбек ететіндер табысының 1 пайызын қорға аударып, сақтандыру жүйесіне қатыса алады. Сонымен қатар биылдан бастап бірыңғай жиынтық төлем енгізілген болатын. Бірыңғай жиынтық төлем көлемі республикалық маңызы бар қалалар үшін бір айлық есептік көрсеткіш, аудандар мен ауылдық жерлердің тұрғындары үшін 0,5 айлық есептік көрсеткішті құрайды. Алматыда бұл сома – 2525 теңге төңірегінде.

Бірыңғай жиынтық төлем жайлы не білеміз?

Жалпы, бірыңғай жиынтық төлем өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтарға арналған. Ол ай сайын төленеді. БЖТ аталған санаттағы тұрғындардың медициналық сақтандыру жүйесіне қатысып, сақтандыру шеңберінде көрсетілетін көмектен сырт қалмауы үшін енгізілген болатын. Аты айтып тұрғандай, бұл – зейнетақы, әлеуметтік сақтандыру мен медициналық сақтандыру, табыс салығы сынды төлемдердің жиынтығы. Оны қарамағында жалдамалы жұмысшысы жоқ, жеке тұлғаларға қызмет көрсететін азаматтар (жеке тұлғалар) төлейді. Мысалы, үй жұмысшысы, бала бағумен айналысатындар, отбасына қызмет көрсететін жүргізушілер, такси жүргізушілері, пәтерін жалға беретіндер т.б. Сол арқылы медициналық сақтандыру жүйесінде көрсетілетін қызметтерді пайдалана алады.

Әлеуметтік жағынан аз қорғалған топтар жарна төлей ме?

15 санатқа жататын 11 миллионға жуық азамат бюджет есебінен сақтандырылады. Бұл тізімге балалар, зейнеткерлер, соның ішінде Ұлы Отан соғысының қатысушылары мен ардагерлері, көпбалалы аналар, жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, декреттік демалыстағы аналар, мүгедектер мен мүгедек бала күтімімен айналысатындар, жұмыссыз ретінде ресми тіркеуге тұрған азаматтар, интернат тәрбиеленушілері, студенттер, тергеу изоляторында отырғандар мен қылмыстық-түзеу мекемесінде жазасын өтеп жатқандар, жұмыс істемейтін оралмандар кіреді.

Жарна төлеген азамат бір жыл ішінде дәрігерлер көмегіне жүгінбесе, қаржысын қайтарып ала ала ма?

Әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде төленген қаржы жинақталмайды. Ол сақтандырылған азаматтарға көрсетілген медициналық көмек ақысын төлеуге жұмсалмақ. Қазақстан жинақтау жүйесінен саналы түрде бас тартты. Өйткені жарна мөлшері төмен болғандықтан, бір адамның жыл бойы аударған қаржысы медициналық қызмет ақысын төлеуге жетпей де қалуы мүмкін. Ал сақтандыру жүйесінде қаржы ортақ қазаннан алынады. Мұны қазақтың асар дәстүрімен салыстыруға болады. Мысалы, қарапайым пневмонияны емдеу бағасы орта есеппен 100 мың теңге, жүкті әйелді босандыру 82 мың теңге, аортокоронарлық шунттау 1,8 млн теңге тұрады.  

Қазақстандық сақтандыру жүйесін енгізудегі мақсат не?

Басты мақсат – медициналық көмектің қолжетімділігін, сапасын арттыру. Денсаулық сақтау саласының қазіргі деңгейіне көпшіліктің көңілі толмайтыны рас. Емханада кезек күткісі келмейтін халық жекеменшік медицина орталықтарына шығындалады, тіпті бюджет есебінен тегін көрсетілетін медициналық қызмет түрлерін де сатып алады. Салдарынан Қазақстан халқының денсаулыққа жұмсайтын шығындары 42 пайыздан асып жығылады. Ал келер жылдан бастап енгізілгелі отырған міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру осы шығынды қысқартуға мүмкіндік береді.

Қос пакеттің айырмашылығы неде? Олар қандай қызметтерден тұрады?

2020 жылдан бастап медициналық қызмет үш деңгейлі жүйе бойынша көрсетіледі. Алғашқысы – бюджет есебінен көрсетіледі. Қазақстанның барлық азаматтары, тіпті елімізде тұрақты тұратын шетелдіктер де пайдалана алатын тегін көмекке жедел жәрдем, емханадағы дәрігердің қабылдауы, анализдердің кейбір түрлері кіреді. Оның түпкіліктті мақсаты – еліміздің барлық тұрғындарын сақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан, медициналық көмектің минималды түрлерімен қамтамасыз ету. Екіншісі – 2020 жылдан бастап қолданысқа енетін сақтандыру пакеті.

Бізде медицина әлеуметтік бағытта дамыған, сондықтан аурудың негізгі түрлері тегін емделеді. Ең алдымен шұғыл көмек пен жедел жәрдемге, онкология, туберкулез, психикалық және наркологиялық ауытқулар, ВИЧ індетін емдеуге басымдық беріледі. Азаматтарымыздың 70 пайызға жуығы ауыратын жұқпалы емес, созылмалы сырқаттардың 25 түрі де осы топқа жатады. Тұрғындар медициналық көмек қажет болғанда ең алдымен емханаларға барады. Сондықтан бастапқы медициналық-санитарлық көмекті дамытуға ден қойылмақ. 

МӘМС пакетінде: жоспарлы түрде көрсетілетін қызметтерге, консультативтік-диагностикалық көмек, скринингтер, анализдер, салалық мамандардың қызметіне басымдық беріледі. Тегін көмек пакетінде стоматология жоқ.  Ол сақтандыру жүйесінде көрсетілетін тегін көмек тізіміне енген. Бірақ стоматологиялық көмек бірінші кезекте балаларға, жүкті әйелдер мен жеңілдігі бар өзге де санаттарға көрсетіледі. Қалған азаматтар қызметтің бұл түрін ақылы түрде немесе ерікті медициналық сақтандыру пакеті арқылы пайдалана алады.

МӘМС пакеті шеңберінде КТ, МРТ зерттеулеріне көбірек қаржы қарастыру жоспарда бар. Пациентті оңалту қызметіне де қосымша қаржы қарастырылмақ.

Оңалту деген не?

Мәселен, пациент инфаркт алды делік немесе жүрегіне операция жасалды. Әлемдік стандарт бойынша ол ауруханадан шыққаннан кейін екі сатылы оңалтудан өтуі тиіс. Бұл оның денсаулығын толық қалпына келтіріп, жұмыс істеу қабілетін сақтап қалуға мүмкіндік береді.

Болашақта медициналық оңалтуды: тәулік бойғы және күндізгі стационарлар, емханалар деңгейінде іске қосу жоспарланып отыр. Ол үшін әр облыста медициналық сақтандыру жүйесін енгізу жөніндегі аймақтық штаб құрылған. Әр аймақтағы ірі ауруханада оңалту бөлімшесі, әр қалада оңалту орталықтары ашылады. Жалпы, Қазақстан бойынша медициналық оңалтуға бөлінетін қаржы 13 есе артады.

Мақала авторы:

Сайт Әкімшілігі

Пікір қалдыру

Пікір жазу үшін сайтқа кіріп, телефон нөмірін растаңыз.