ВАБ әдісі: сүт безінің қатерсіз ісігін емдеу хирургиялық отаға балама бола ала ма?

ВАБ көмегімен ісікті алу тез әрі наркозды қажет етпейді. Хирургиялық әдістен айырмасы, ВАБ-пен алынған ісік орнында тыртық қалмайды. Алайда қазір бұл елдің жеті қаласындағы жекеменшік ауруханаларда ғана қолданылып отыр, МӘМС жүйесіне кірмеген. 

ВАБ әдісі қатерсіз ісікті емдеуде хирургиялық отаға балама бола ала ма? Осы күнге дейін қанша процедура жасалды? Сарапшылар мен халықаралық зерттеулер не дейді және денсаулық сақтау министрлігінің ұстанымы қандай?

Қатерсіз ісікті пышақсыз алдырды

Алматы тұрғыны 37 жастағы Анна (аты кейіпкердің өтінішімен өзгертілді – ред.) жарты жыл сайын скринингтен өтіп тұрады. Бірнеше жыл бұрын кезекті скринингте кезекті рет қан тапсырған соң, ауруханадағы бірнеше дәрігерге, оның ішінде маммологқа қаралуға нұсқау алды. Маммографиядан кейін сол жақ омырауында қатерсіз ісік – фиброаденома бар екені анықталды.

Анна диагнозын естігенде есеңгіреп қалғанын айтады. Бірақ диагноз ісіктің ерте кезеңінде анықталып, көлемі кішкентай болғаны қорқынышын басты. Аннаның алдында екі жол тұрды. Бірі – ісікті дәстүрлі хирургиялық жолмен – секторалды резекция арқылы кесіп алып тастау, екіншісі – Батыс елдерінде 2000 жылдардың басынан қолданатын вакуумдық-аспирациялық биопсия әдісімен алу. Ол ісікті арнайы инемен тесіп, вакуумдық әдіспен сорып алатын аппаратпен жасалады. Мұның бәрі ультрадыбыстық зерттеу бақылауымен іске асады. Ол үшін наркоз қолданылмайды.

«Дәрігер ВАБ-тың қалай өтетінін түсіндірді. Бағасы арзан емес, әрине. Содан кейін мемлекеттік ауруханалар жасайтын секторалды резекция туралы ойлана бастадым. Оны ақылы жасатқан күннің өзінде 2-2,5 есе арзан түсетінін білдім. Дегенмен пышақ пен наркоз, операция деген қорқыныштан гөрі ВАБ жеңіл, қауіпсіз көрінді», – дейді Анна.

Анна 2023 жылдың қыркүйегінде вакуумдық аспирациялық процедура арқылы көлемі 2 сантиметрден асатын ісікті 17 минутта алдыртып тастады.

«Бірінші инемен жергілікті анестезия енгізді. Ары қарай ояу жатсам да, ауырсыну сезілмеді. Процедурадан кейін омырауыма жасалған кішкене тесікті қан талдауынан кейінгі секілді жапсырмамен жапты. Өзім такси шақырып, үйіме қайттым. Ертесіне дәрігерлер бәрі жақсы екенін айтты. Содан бері екі жылға жуық уақыт өтті. Бәрі жақсы».

Сүт безінің қатерсіз ісігі және ВАБ

Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы 2024 жылдың наурызында келтірген деректерге сүйенсек, сүт безінің ісігі 185 елдің 157-сінде әйелдер арасында ең кең таралған ісік түрі. Ол 2022 жылы әлем бойынша 2,3 млн әйелден анықталған. Осы кезеңде 670 мың адамның қазасына себеп болған. Ал өсім 2021 жылғы есеп бойынша соңғы онжылдықта 1,97 пайызға жеткен. Денсаулық сақтау министрлігінің мәліметінше, Қазақстанда сүт безінің қатерлі ісігі – әйелдерде ең көп кездесетін онкологиялық ауру. Елде жыл сайын 5 000-ға жуық сүт безі қатерлі ісігімен ауыратын науқас анықталып, 1 200-ге жуық әйел қайтыс болады.

Онкологиялық ісіктер қатерсіз, шартты түрде қатерсіз және қатерлі болып үшке бөлінеді. Скринингте қатерсіз және шартты түрде қатерсіз ісік түрлері анықталғанның өзінде оларды бақылау керек. Себебі кейбір қатерсіз ісік түрлері қатерлі ісікке айналуы мүмкін.

Әлемде сүт безінің қатерлі ісігі қатерсіз ісіктерге қарағанда анағұрлым аз. Пропорция 20 және 80 пайыз шамасында. Оған Батыс Қазақстан облысының 2024 жылғы есебін мысал етуге болады. Облыстық денсаулық сақтау басқармасының дерегінше, былтыр сүт безінің 12 810 қатерсіз, 89 қатерлі ісігі анықталыпты. Республика деңгейінде де қатерсіз ісіктің қатары артығырақ. Бірақ қатерсіз ісіктің бірнеше түрі потенциалды қатерлі ісік ретінде қарастырылады. Қауіпсіз болған күннің өзінде пациенттің өмір сүру сапасына айтарлықтай кері әсер етуі ықтимал.

Қатерсіз ісіктің ем-шаралары бірнеше түрге бөлінеді. Хирургиялық ота қолданылатын жағдай да жиі ұшырасады. Мәселен, сүт безінің қатерлі емес ісігінің фиброаденома, киста өскіндері сынды түрлері хирургиялық жолмен алып тастауды қажет етеді. Аурудың әр түрі мен кезеңінде, тағы сол секілді ерекшеліктерді ескере отырып, локалды резекция, мастэктомия, липосакция, аспирациялық биопсия, микрохирургия сынды әдістер таңдалады. Олардан кейін, әдетте, қалыпқа келу уақыты салыстырмалы түрде ұзағырақ, асқыну қаупі жоғарырақ. Ерекше атап өтетін тұсы, косметологиялық салдар да болуы ықтимал. Көп қыз-келіншектер одан кейін пластикаға жүгініп те жатады.

Әлемнің дамыған елдері бұл мәселенің шешімін 2000 жылдары тауып, содан бері дамытып, қазіргі таңда табысты түрде қолданып отыр. Ол – вакуумдық аспирациялық әдіс. Бұл ретте диагностика үшін қолданылатын ВАБ емес, ісікті алу үшін қолданылатын ВАБ процедурасы туралы сөз болмақ. Қазақстанда вакуумдық аспирация бірнеше ауруханада ғана бар. Олардың өзі жекеменшік әрі бағасы қымбат.

Қазақстанда ВАБ-ты енгізу тәжірибесі

Маммолог дәрігер Дана Башибаева – Қазақстанда сүт безінің қатерлі емес ісігін емдеу үшін вакуумдық аспирация әдісін енгізген алғашқы дәрігер. Ол ВАБ туралы алғаш рет 2016 жылы Ресейдің Санкт-Петербург қаласында шеберлік сағатынан өткенде білген. Содан кейін бұл аппарат Қазақстанға келуі керек деген ой түйген. Ол оған дейін ВАБ-ты меңгергенше хирургиялық әдіспен ота жасап жүрген. «Вакууммен жұмыс істеу тиімдірек екенін бірден түсіндім. Бірақ ол аппарат елімізде мүлде жоқ еді» дейді дәрігер.

Сөйтіп, дәрігер өзі жұмыс істеп жүрген жекеменшік аурухананың басшылығына ВАБ аппаратын сатып алу туралы айта бастаған. Алайда америкалық аппараттың құны қымбат болған соң ешбірі келісе қоймады.

«Кейіннен мен қызмет атқарып жүрген Шымкент қаласындағы клиниканың басшысы Кореяға көрмеге барып, осы аппаратты көріпті. Бірден маған байланысқа шығып, аппаратты көрсетті. «Сіз сұрап жүрген құрылғы осы ма?» – деп сұрады. Иә, бұл мен айтып жүрген ВАБ аппараты еді. Тек америкалық емес, кореялық нұсқасы. Бағасы мен көрген аппараттан үш есе арзан болды. Соны алдырдық», – дейді Дана Башибаева.

Енді ол аппаратпен жұмыс істей алатын дәрігер керек болды. Дана Башибаева Оңтүстік Кореяға барып, арнайы курстан өтіп, аппаратпен жұмыс істеуді меңгеріп шықты. Сөйтіп, Қазақстандағы алғашқы сертификатталған дәрігер атанды. Дәрігер 2019 жылдан бері вакуумдық аспирация аппаратын тұрақты қолданып келеді.

2023 жылы ВАБ ресми түрде қатерлі емес ісіктерді емдеу протоколына кірді. Бірақ МӘМС жүйесінде ВАБ арқылы емдеу қарастырылмаған (Сүт безінің қатерсіз патологиясын емдеу МӘМС-тің қаржыландыру тізбесіне кірмейді – ДСМ).

«Әдістің артықшылығы туралы айтар болсақ, фиброаденома 18-30 жас аралығындағы қыз-келіншектерде көп анықталады. Олар үшін эстетикалық әсер маңызды. Ал ВАБ осы қажеттілікті қанағаттандырады. Небәрі 2 мм-лік тесік жасалады да, процедура сол арқылы жүргізіледі. Ешқандай тыртық қалмайды. Одан соң ауруханаға жатудың қажеті жоқ, реабилитация өте жылдам. Амбулаториялық процедура болғандықтан, жергілікті анестезиямен жасалады. Ал хирургияда наркоз салынады, сауыққанша ауруханада жатасың. Әрі оның алдында көптеген анализ тапсырылады. ВАБ жасау үшін бар болғаны 3 анализ жеткілікті. Ісік дегенді естігеннен-ақ уайым көбейетіні, психологиялық салмақ түсетіні жасырын емес. Бұл тұрғыда пышақтың астына, операцияға жатудан гөрі осындай технологияны таңдау пациенттер үшін де жеңілірек», – дейді Башибаева.

Башибаева содан бері күніне 5-6, тіпті 8 операцияға дейін жасайтын жағдайға жеткен. Бүгінге дейін барлығы 700-ден астам ВАБ процедурасын жасаған.

«2025 жылы тәжірибемдегі ең кіші 2 мм ісікті, 2021 жылы ең үлкен 5,5 см ісікті алдым. Статистикама қарасақ, барлық әлем елдеріндегі секілді стандартты пропорция. Шамамен 5 пайызында ғана ісік қайта пайда болды. Алайда ондай асқынулар хирургиялық отадан кейін де болады. Бұл қолданылған әдіске емес, пациенттің ауруының типі мен ағзасына, гормондары мен генетикалық ерекшеліктеріне байланысты».

ВАБ аппаратының бағасы шамамен 11 млн теңге. Процедураға қажет материалдар, мысалы, бір реттік ине арзан емес. Дәрігердің айтуынша, осы шығын мен барлық аспектілерді ескере отырып, баға бекітіледі. Бүгінде вакуумдық аспирация жасатудың құны 350 мың мен 600 мың теңге аралығында. Бүгінде ВАБ аппараты Қазақстанның жеті қаласында жекеменшік ауруханада қолданылады. ВАБ аппаратымен жұмыс істейтін дәрігерлерді Дана Башибаева өзі оқытып, дайындықтан өткізді.

«ВАБ-тың бүгінгі қолданыс аясы кең. Перспективалары да ауқымды. Олай дейтінім, қазір аталған әдіс тек сүт безінің қатерлі емес ісіктеріне қолданылса, болашақта қатерлі ісіктерге биопсия жасау тұрғысынан да дамытылмақ. Жаһан елдері мұндай тәжірибені енгізіп жатыр. Зерттеулер көбейіп келеді», – дейді ол.

Денсаулық сақтау министрлігінің ұстанымы

ВАБ тек қатерлі ісікті алу процедурасы емес, диагностика әдісі. Ісіктің қатерлі немесе қатерсіз түрін анықтау үшін ісік аумағынан биопсия арқылы тіндер алынады. Алынған үлгі гистологияға жіберіледі.

«Жас Алаш» басылымы денсаулық сақтау министрлігіне сүт безінің қатерлі емес ісігін емдеу үшін МӘМС жүйесіне вакуумдық аспирация әдісін енгізу жоспары бар ма, жоқ па деген тақырыпта ресми сауал жолдады. Министрлік өз жауабында диагностикалау үшін қолданылатын вакуумдық аспирациялық биопсияға көбірек тоқталған. Алайда диагностика үшін қолданылатын ВАБ ісікті алатын ВАБ аппаратына қарағанда қолжетімді. Яғни министрлік ВАБ-тың гистология ретіндегі рөліне тоқталған. Ал бұл ісікті тек ультрадыбыстық құрал бақылауымен диагностика үшін алатын биопсия әдісі. Біздің ВАБ қатерсіз ісікті алып тастау процедурасы мен жолы ретіндегі сұрақтарымыз жауапсыз қалды.

«Көп жағдайларда сүт безінің қатерсіз ісіктері ВАБ арқылы жасалатын емді талап етпейді. Аталған әдіс біздің елімізде өте жоғары дәріптеліп отыр, алайда оның тікелей тағайындамасы тек биопсия ғана. Бұл ретте гистологиялық материалдарды алудың анағұрлым арзан және анағұрлым тиімді әдістері бар. Ал ВАБ қымбат жабдықты және өте қымбат бір реттік шығыс материалдарын талап етеді. Жоғарыда айтылғанды ескере отырып, аталған ем-шараны МӘМС жүйесінде немесе ТМККК шеңберінде диагностика әдісі ретінде қарастыру тиімсіз деп есептейміз», – дейді министрлік.

Сарапшылар пікірі

Медицина саласының мамандары ВАБ-ты тиімді әдіс деп есептейді.

Ұлттық ғылыми онкология орталығының бас онкохирургия кеңесшісі, медицина ғылымдарының докторы Тасболат Әділханов ВАБ ісіктің табиғи морфологиясын дәлелдеу жағынан жақсы құрал екенін айтады.

«Басқа да медициналық тәсілдер мен технологиялар секілді оның да қолданыс аясы шектеулі, өз тізімі бар. Осы тиісті жағдайлардағы артықшылықтарын біраз зерттеулер дәлелдеп, тәжірибе көрсетіп отыр. Сондықтан аталған аппарат пен әдістің мемлекеттік болсын, жекеменшік болсын ауруханаларға қажеті зор. Яғни алдағы уақытта медициналық арсеналдың ішінен өз орнын табуы керек. Дәрігерлер мен резиденттер не алып келсе, соны оқуға дайын. Сіңіріп алады. Әлбетте, ВАБ аппараты мен жаңа әдісті меңгеру де біздің білікті мамандарға қиыншылық тудырмайды», – дейді Тасболат Әділханов.

2012 жылдан бері Қазақ онкология және радиология ғылыми-зерттеу институтында жұмыс істеп келе жатқан дәрігер, онкомаммолог және хирург Әсем Тоғызбаева да вакуумдық аспирациялық әдіс қолымызда тұрса артық етпес еді дейді. Оның айтуынша, ВАБ әдісін меңгеру хирургиялық білімі бар онкомаммологтар үшін ешқандай мәселе тудырмайды, оған көп уақыт пен ресурс кетпейді.

«Биопсия мақсатында, диагностикалау үшін, емдеу әдісі ретінде де пайдалансақ болады. Тіпті оның тиімділігі артығырақ кездер де кездесіп жатады. Әсіресе ЭКО-ға дайындалып жүрген немесе аяғы ауыр әйелдерге, наркозға қарсы көрсетілімдері бар пациенттерге, аурудың сипаты мен деңгейі, басқа да параметрлер қажет еткенде ВАБ-ты қолданған тиімді. Бұл технологияға мұқтаждық жоқ, десек те, тиімділігі дәлелін тапқандықтан, қолда болғаны жақсы. Аппарат болса, бір апта да жетеді. Өйткені біз теорияны да, технологияны да жақсы білеміз», – дейді ол.

ВАБ әдісімен емдеу қымбат екенін Әсем Тоғызбаева да айтып отыр. Сүт безінің қатерлі емес ісігіне қолданылатын секторалды резекция гистологиямен қоса алғанда 70-100 мың теңгеге жасалады. Ал наркозбен ота 280 мың теңгеге шығады. Мұның бәрі мемлекет есебінен тегін жасалады.

«Вакуумның аппараты мен бір реттік инесі жаңа технология болғандықтан, өндірушілер арасындағы бәсеке төмен болғандықтан қымбат. Бір процедура құны орта есеппен 500 мың теңгеге шығады. Әрі ол мемлекеттік ауруханаларда жоқ. Демек, хирургиялық аналогтың өзіндік құны біршама арзан және мемлекет есебінен жасалады. Егер пациент тиімдірек әдісті таңдағысы келсе, жекеменшік ауруханаға жүгініп, өз қалтасынан төлеуге мәжбүр».

Халықаралық тәжірибе мен зерттеулер

Әлемде сүт безінің қатерлі емес ісігін вакуумдық аспирация арқылы емдеу 1995 жылдан бастап қолданылады. Оның нәтижесі туралы бүгінге дейін бірқатар зерттеу жүргізілді.

Нидерландыда Эллес М.Ф. ван де Вурт бастаған ғалымдар 2016-2019 жылдар аралығында ВАБ және хирургиялық жолмен сүт безінің қатерсіз және шартты түрде қатерсіз ісігін емдеген пациенттер тобын салыстырған. Ғалымдар ісік көлемі 3-5 см аз болса, ВАБ қолдану тиімді деген қорытындыға келген. Ғалымдар науқастарды 2016-2019 жылдары операция хирургиялық жолмен жасалғандар және ВАБ көмегімен жасалғандар деп екі топқа бөлген. Авторлардың жазуынша, ісік қатерсіз болмаған жағдайда отаны ВАБ немесе хирургиялық жолмен жасауды науқастың өзі шешкен.

Роттердам қаласындағы ауруханада ВАБ енгізілген соң, қатерсіз ісік түрлері 67 пайыз жағдайда, ал шартты түрде қатерсіз ісіктер 30 пайыз жағдайда ВАБ арқылы емделді. ВАБ енгізілген соң Роттердам ауруханасында қатерсіз ісік анықталған 203 науқастың 118-і сол процедураны таңдаған. Ғалымдар рецидив жиілігі хирургиялық жолды таңдаған науқастардікімен бірдей болды деген қорытындыға келген (Elles MF van de Voort et all, 2023, British Journal of Radiology, Volume 96, Issue 1147).

Тағы бір зерттеуде Ұлыбританияда ВАБ әдісі 273 жағдайдың 187-сінде хирургиялық отаға жеткізбей, науқасты емдегені айтылады. 2009 жылдан бастап 2016 жылға дейін жүргізілген зерттеу нәтижесінде ВАБ арқылы ем алғандар, хирургиялық араласуға ұшырағандарға қарағанда азырақ асқынғаны да көрсетіледі (MA McMahon, I Haigh, Y Chen, RA Millican-Slater, N Sharma, Role of vacuum assisted excision in minimising overtreatment of ductal atypias, European Journal of Radiology, Volume 131, 2020).

АҚШ денсаулық сақтау қызметі бұл әдісті пайдалануға 2002 жылы рұқсат берген. Ұлыбритания да вакуумдық аспирациядан кейінгі рецидив көрсеткіші өте төмен – 5-10 пайыз деген түйін шығарған. Көрші Ресейде де соңғы жылдары вакуумдық аспирация кеңінен қолданылады. Ресей денсаулық сақтау министрлігінің Н.Петров атындағы онкология ғылыми-амбулаториялық орталығы, Санкт-Петербург мемлекеттік университетінің И.Пирогов атындағы жоғары медициналық технологиялар клиникасы, тағы сол секілді бірнеше беделді мекемелер мен жеке сектор вакуумдық аспирациялық әдісті пайдаға асырып отыр.

Баян МҰРАТБЕКҚЫЗЫ

Бұл материал шешім журналистикасы жанрында Solutions Journalism Lab II жобасы аясында дайындалған және автордың жеке көзқарасы мен танымы негізінде жазылған.