Медициналық сақтандырудың міндеті мен жүйесін білесің бе?

Реформаға дайындықжұмыстарының жүріп жатқанына бірер жылдың жүзі болса да, жаңа жүйеге қатысты сұрақәлі де көп. Келесі жылдан бастап медициналық көмек қалай көрсетіледі? Ем-домныңқайсысы тегін, қай түрі тек сақтандырылған тұрғындарға көрсетіледі? Көптің көкейіндежүрген осы және өзге де сұрақтарды «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚАлматы филиалы өкілдеріне қойған едік.

Міндетті әлеуметтікмедициналық сақтандыру дегеніміз не?

Азаматтар, жұмысберушілер мен мемлекеттің ортақ жауапкершілігіне негізделген жүйе халықты қолжетімдімедициналық көмекпен қамтамасыз етуге бағытталған. Кез келген адам төлегенжарнасының мөлшеріне қарамастан, медициналық көмекті қажетінше ала алады. Қазақстаненгізіп отырған жүйенің «әлеуметтік» аталуы да сондықтан.

Сақтандыру кімдергеарналған?

Бұл – елімізде тұратынбарлық азаматтарға арналған жүйе. Мамандар болжамынша, 2020 жылы халықтың 95пайызы сақтандырумен қамтылуы тиіс. Олардың қатарында жеңілдігі бар 15 санатқажататын 11 миллионға жуық адам, жұмыс істейтін азаматтар, жеке кәсіпкерлер, бірыңғайжиынтық төлем төлеушілер (БЖТ) бар. 700 мыңнан астам адам статусы анықталмаған– өзін-өзі жұмыспен қамтығандар санатында. Олар шамамен жалпы халықтың 5 пайызыболады. Жалпы, әлемде халықты жаппай қамтыған бірде-бір сақтандыру жүйесі жоқ.Мәселен, сақтандыру жүйесінің іске қосылғанына ондаған жыл өткен Америка ҚұрамаШтаттарында 40 миллионға жуық адам мүлдем сақтандырылмаған.

Сақтандыру жарнасын қалайтөлейміз?

Медициналық сақтандыру жүйесі Қазақстанда 2017 жылы іске қосылғанболатын. Сол жылы шілде айынан бастап жұмыс берушілер мен жеке кәсіпкерлер,азаматтық-құқықтық келісімшарт негізінде еңбек ететін тұлғалар жарна аударуғаміндеттелді. Осының ішінде жұмыс берушілерден басқасы 2018-19 жылдары сақтандырутөлемдерін төлеуден босатылды. 

Жұмыс берушілер 2019 жылы қарамағындағы жұмыскер жалақысының1,5 пайызы мөлшерінде жарна аударады. Бірақ ақша жұмыскердің табысынан емес, жұмысберушінің өз қаражаты есебінен төленеді. Қарамағында жұмысшылары бар жеке кәсіпкерлерде жарнаны осы тәртіп бойынша аударады. Азаматтардың қалған санаттары 2020жылдан бастап жарна аудара бастайды. Атап айтқанда, жұмыс істейтін азаматтартабысының 1 пайызын төлейді. Ал жұмыс беруші әр жұмысшы жалақысының 2 пайызы көлеміндежарна аударады. Мемлекет әлеуметтік жағынан аз қорғалған 15 санатты сақтандырады.

Жеке кәсіпкерлер 2020 жылдан бастап 1,4 ең төменгі жалақының5 пайызын аударады. Азаматтық-құқықтық келісімшарт негізінде еңбек ететіндертабысының 1 пайызын қорға аударып, сақтандыру жүйесіне қатыса алады. Сонымен қатарбиылдан бастап бірыңғай жиынтық төлем енгізілген болатын. Бірыңғай жиынтық төлемкөлемі республикалық маңызы бар қалалар үшін бір айлық есептік көрсеткіш,аудандар мен ауылдық жерлердің тұрғындары үшін 0,5 айлық есептік көрсеткішті құрайды.Алматыда бұл сома – 2525 теңге төңірегінде.

Бірыңғай жиынтық төлем жайлы небілеміз?

Жалпы, бірыңғай жиынтықтөлем өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтарға арналған. Ол ай сайын төленеді.БЖТ аталған санаттағы тұрғындардың медициналық сақтандыру жүйесіне қатысып, сақтандырушеңберінде көрсетілетін көмектен сырт қалмауы үшін енгізілген болатын. Атыайтып тұрғандай, бұл – зейнетақы, әлеуметтік сақтандыру мен медициналық сақтандыру,табыс салығы сынды төлемдердің жиынтығы. Оны қарамағында жалдамалы жұмысшысы жоқ,жеке тұлғаларға қызмет көрсететін азаматтар (жеке тұлғалар) төлейді. Мысалы, үйжұмысшысы, бала бағумен айналысатындар, отбасына қызмет көрсететін жүргізушілер,такси жүргізушілері, пәтерін жалға беретіндер т.б. Сол арқылы медициналық сақтандыружүйесінде көрсетілетін қызметтерді пайдалана алады.

Әлеуметтік жағынан азқорғалған топтар жарна төлей ме?

15 санатқа жататын 11миллионға жуық азамат бюджет есебінен сақтандырылады. Бұл тізімге балалар, зейнеткерлер, соның ішінде Ұлы Отан соғысының қатысушыларымен ардагерлері, көпбалалы аналар, жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, декреттікдемалыстағы аналар, мүгедектер мен мүгедек бала күтімімен айналысатындар, жұмыссызретінде ресми тіркеуге тұрған азаматтар, интернат тәрбиеленушілері, студенттер,тергеу изоляторында отырғандар мен қылмыстық-түзеу мекемесінде жазасын өтеп жатқандар,жұмыс істемейтін оралмандар кіреді.

Жарна төлеген азаматбір жыл ішінде дәрігерлер көмегіне жүгінбесе, қаржысын қайтарып ала ала ма?

Әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде төленген қаржы жинақталмайды.Ол сақтандырылған азаматтарға көрсетілген медициналық көмек ақысын төлеуге жұмсалмақ.Қазақстан жинақтау жүйесінен саналы түрде бас тартты. Өйткені жарна мөлшері төменболғандықтан, бір адамның жыл бойы аударған қаржысы медициналық қызмет ақысын төлеугежетпей де қалуы мүмкін. Ал сақтандыру жүйесінде қаржы ортақ қазаннан алынады. Мұнықазақтың асар дәстүрімен салыстыруға болады. Мысалы, қарапайым пневмонияныемдеу бағасы орта есеппен 100 мың теңге, жүкті әйелді босандыру 82 мың теңге,аортокоронарлық шунттау 1,8 млн теңге тұрады.  

Қазақстандық сақтандыружүйесін енгізудегі мақсат не?

Басты мақсат – медициналықкөмектің қолжетімділігін, сапасын арттыру. Денсаулық сақтау саласының қазіргідеңгейіне көпшіліктің көңілі толмайтыны рас. Емханада кезек күткісі келмейтінхалық жекеменшік медицина орталықтарына шығындалады, тіпті бюджет есебінентегін көрсетілетін медициналық қызмет түрлерін де сатып алады. Салдарынан Қазақстанхалқының денсаулыққа жұмсайтын шығындары 42 пайыздан асып жығылады. Ал келержылдан бастап енгізілгелі отырған міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру осышығынды қысқартуға мүмкіндік береді.

Қос пакеттіңайырмашылығы неде? Олар қандай қызметтерден тұрады?

2020 жылдан бастап медициналыққызмет үш деңгейлі жүйе бойынша көрсетіледі. Алғашқысы – бюджет есебінен көрсетіледі. Қазақстанныңбарлық азаматтары, тіпті елімізде тұрақты тұратын шетелдіктер де пайдаланаалатын тегін көмекке жедел жәрдем, емханадағы дәрігердің қабылдауы, анализдердіңкейбір түрлері кіреді. Оның түпкіліктті мақсаты – еліміздің барлық тұрғындарынсақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан, медициналық көмектің минималды түрлеріменқамтамасыз ету. Екіншісі – 2020 жылдан бастап қолданысқа енетін сақтандырупакеті.

Біздемедицина әлеуметтік бағытта дамыған, сондықтан аурудың негізгі түрлері тегінемделеді. Ең алдымен шұғыл көмек пен жедел жәрдемге, онкология, туберкулез,психикалық және наркологиялық ауытқулар, ВИЧ індетін емдеуге басымдық беріледі.Азаматтарымыздың 70 пайызға жуығы ауыратын жұқпалы емес, созылмалы сырқаттардың25 түрі де осы топқа жатады. Тұрғындар медициналық көмек қажет болғанда еңалдымен емханаларға барады. Сондықтан бастапқы медициналық-санитарлық көмектідамытуға ден қойылмақ. 

МӘМСпакетінде: жоспарлы түрде көрсетілетін қызметтерге,консультативтік-диагностикалық көмек, скринингтер, анализдер, салалықмамандардың қызметіне басымдық беріледі. Тегін көмек пакетінде стоматология жоқ.  Ол сақтандыру жүйесінде көрсетілетін тегін көмектізіміне енген. Бірақ стоматологиялық көмек бірінші кезекте балаларға, жүкті әйелдермен жеңілдігі бар өзге де санаттарға көрсетіледі. Қалған азаматтар қызметтің бұлтүрін ақылы түрде немесе ерікті медициналық сақтандыру пакеті арқылы пайдаланаалады.

МӘМСпакеті шеңберінде КТ, МРТ зерттеулеріне көбірек қаржы қарастыру жоспарда бар.Пациентті оңалту қызметіне де қосымша қаржы қарастырылмақ.

Оңалту деген не?

Мәселен, пациент инфаркт алды делік немесе жүрегіне операция жасалды. Әлемдік стандартбойынша ол ауруханадан шыққаннан кейін екі сатылы оңалтудан өтуі тиіс. Бұл оныңденсаулығын толық қалпына келтіріп, жұмыс істеу қабілетін сақтап қалуға мүмкіндікбереді.

Болашақта медициналықоңалтуды: тәулік бойғы және күндізгі стационарлар, емханалар деңгейінде іскеқосу жоспарланып отыр. Ол үшін әр облыста медициналық сақтандыру жүйесін енгізужөніндегі аймақтық штаб құрылған. Әр аймақтағы ірі ауруханада оңалту бөлімшесі,әр қалада оңалту орталықтары ашылады. Жалпы, Қазақстан бойынша медициналықоңалтуға бөлінетін қаржы 13 есе артады.